サプリメントの処方・相談・ご注文
　牧瀬クリニックでは、お悩みの方に最適な処方を実施させていただく為に登録制となっております。
　ご相談内容は個別カルテデータとして大切且つ厳重に保管させていただきます。 （個人情報保護方針）
　ご相談をご希望される方は以下に、現在お悩みの症状についてなるべく具体的にご入力ください。
　アトピーの軟膏・サプリメントのご注文は、こちらの→「アトピー専用フォーム」←へお進み下さい。
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10.ご相談・ご注文の内容 *
11.病気の経過から現在の状態
12.現在受けている治療と服用している薬
13.アレルギーの有無
有 無
14.アレルギーの種類 （上の質問で「有」をチェックされた方のみ）
15.既往歴
16.家族の病歴
17.喫煙の有無 *
有 無
18.便秘の有無 *
有 無
19.通常の体温 *
20.脈拍数 *
21.血圧 *